CHIRURGIA ENDOSKOPOWA W LECZENIU ZATOK PRZYNOSOWYCH

Etiopatologia zapalenia zatok

Podstawowym zadaniem nosa i zatok przynosowych jest nawilżenie, oczyszczenie i regulacja temperatury powietrza przechodzącego do dalszych części drogi oddechowej. Właściwa wentylacja i drenaż zatok przynosowych decydują o ich prawidłowym funkcjonowaniu. Związane jest to z odpowiednią szerokością otworów łączących zatoki z jamą nosa oraz prawidłową czynnością wydzielania i przemieszczania śluzu z zatok do jam nosa.
Jama nosowa i zatoki wyścielone są nabłonkiem wielowarstwowym kolumnowym, urzęsionym, zawierającym rozsiane komórki kubkowe. Powłoka śluzu pokrywająca błonę śluzową składa się z dwóch warstw: wewnętrznej surowiczej (sol) i zewnętrznej śluzowej (żel). Zsynchronizowany ruch rzęsek przesuwa warstwę śluzu w stosunku do warstwy surowiczej w ściśle określonym kierunku i zapewnia drenaż i oczyszczanie zatok. Ruch ten zwany jest transportem śluzowo-rzęskowym (por. rys. 1). Funkcjonowanie transportu śluzowo-rzęskowego zależy od odpowiedniej wentylacji, temperatury, pH, wilgotności i ciśnienia osmotycznego, a różne czynniki, jak infekcje wirusowe i bakteryjne, wahania temperatury, nadmierne wysuszenie błony śluzowej, podrażnienie substancjami chemicznymi, odwodnienie – zaburzają jego czynność.

Rys. 1. Kierunek transportu śluzowo-rzęskowego w zatoce szczękowej i czołowej

Zatoki szczękowe i czołowe łączą się z przewodem środkowym nosa przez system szczelin sitowia przedniego. Ten system połączeń sitowia przedniego wraz z przewodem nosowym środkowym, zwany również „kompleksem ujściowo-przewodowym”, ma zasadnicze znaczenie w powstawaniu zamian patologicznych w zatokach szczękowych i czołowych (rys. 2). Obrzęk błony śluzowej w sitowiu przednim powoduje zamknięcie światła, zahamowanie ruchu rzęsek i zablokowanie transportu śluzowo-rzęskowego w obrębie tych zatok, a wtórnie blokuje ujścia dużych zatok: szczękowej i czołowej.

Rys. 2. Schemat sitowia i kompleksu ujściowo-przewodowego (po stronie prawej), stan po operacji zatok sitowych oraz kompleksu ujściowego (po stronie lewej)

Zaburzenia wentylacji w zatokach doprowadzają do spadku ciśnienia parcjalnego tlenu, zmniejszenia pH, uszkodzenia rzęsek i komórek nabłonka, a upośledzenie odpływu wydzieliny sprzyja rozwojowi flory bakteryjnej, co z kolei nasila obrzęk błony śluzowej i całkowicie zamyka ujścia zatok, prowadząc do gromadzenia wydzieliny ropnej w zatoce. Klinicznie manifestuje się to ostrym stanem zapalnym zatok szczękowych lub czołowych, ale pierwotna przyczyna tkwi w kompleksie sitowo-przewodowym. Nawroty ostrych epizodów zapalenia zatok lub przewlekły stan zapalny zatok w przeważającej większości spowodowane są wadami anatomicznymi kompleksu ujściowo-przewodowego, np. zniekształcona małżowina nosowa środkowa, nieprawidłowy kształt wyrostka haczykowatego, nadmierne upowietrznienie progu nosa, wadliwa puszka sitowa, skrzywienie przegrody nosa lub innymi zmianami chorobowymi jak polipy, ciała obce, guzy tej okolicy.

Chirurgia endoskopowa zatok

Badania doświadczalne i kliniczne dowiodły, że ruch rzęsek w zatokach szczękowych, czołowych i sitowych powoduje przemieszczenie śluzu w kierunku ich ujść po ściśle wyznaczonych drogach, a obecność dodatkowych otworów w ścianie zatok nie zmienia kierunku transportu rzęskowego. Badania te, wraz z wprowadzeniem technik endoskopowych oraz komputerowych technik obrazowania, zmieniły poglądy na etiopatogenezę i metody leczenia zapaleń zatok przynosowych. W latach osiemdziesiątych XX wieku wprowadzono technikę endoskopowych zabiegów opartych na całkowicie odmiennych zasadach od dotychczas stosowanego leczenia radykalnego.
Klasyczne metody operacyjne, będące w zasadzie leczeniem objawowym, mają na celu radykalne usunięcie istniejących zmian w dużych zatokach. Założenia chirurgii endoskopowej, czyli FESS (functional endoscopis sinus surgery, Kenedy 1987), to usunięcie pierwotnej przyczyny zapaleń dużych zatok czyli zmian anatomicznych lub patologicznych struktur w sitowiu przednim lub/i przewodzie nosowym środkowym. Podstawowym celem chirurgii endoskopowej zatok przynosowych jest przywrócenie ich wentylacji i drenażu przez wytworzenie stałego połączenia między zatokami a jamą nosa w miejscu naturalnych ujść zatok. Istotą zabiegu endoskopowego jest ograniczona interwencja chirurgiczna w obrębie bocznej ściany nosa mająca na celu usunięcie przeszkody anatomicznej lub zmienionej błony śluzowej w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego. W wyniku tego zabiegu możliwe jest prawidłowe oczyszczanie zatok przez przywrócenie transportu śluzowo-rzęskowego i powrót błony śluzowej zatok do stanu prawidłowego.
Kwalifikacja do leczenia endoskopowego odbywa się na podstawie wywiadu chorobowego, dokładnego badania laryngologicznego łącznie z endoskopią jam nosa oraz dokładnego badania obrazowego – tomografii komputerowej zatok w płaszczyźnie czołowej. Tomografia komputerowa tej okolicy nie tylko służy dokładnemu rozpoznaniu zmian chorobowych, ale również ukazuje stosunki anatomiczne i uwidacznia nieprawidłowości anatomiczne nosa i zatok, których znajomość jest niezbędna dla prawidłowego przeprowadzenia zabiegu (fot. 1).

Fot. 1. Tomografia komputerowa zatok – widoczne zmiany obrzękowo-zapalne w obrębie komórek sitowych i przewodów środkowych, w obu zatokach szczękowych – płyn

Wskazaniami do wykonania zabiegu endoskopowego zatok są: nawracające, ostre lub przewlekłe zapalenia zatok, ropniak zatok, torbiele śluzowe lub ropne zatok, polipy, łagodne nowotwory, ciała obce jam nosa i zatok przynosowych, wystąpienie powikłań oczodołowych w przebiegu zapalenia zatok przynosowych, wady rozwojowe jam nosa i zatok. Przeciwwskazań do chirurgii endoskopowej zatok i nosa jest niewiele. Należą do nich nowotwory złośliwe zatok, nowotwory łagodne o dużych rozmiarach oraz zaawansowane zmiany polipowate lub grzybicze nosa i zatok. W tych przypadkach stosuje się techniki klasycznej chirurgii zatok. Technika zabiegów endoskopowych polega na zastosowaniu układu optycznego zamkniętego w sztywnej metalowej rurze – endoskopu – podłączonego do systemu przewodzenia światła, który zapewnia nie tylko dobre oświetlenie, ale również powiększony obraz badanego miejsca. Dzięki różnym kątom patrzenia (0°, 30°, 70°, 110°) możliwe jest oglądanie miejsc niedostępnych normalnemu badaniu. Instrumenty operacyjne to powszechnie używane w chirurgii laryngologicznej narzędzia, jak i specjalnie opracowane do technik endoskopowych – kleszczyki, nożyki, łyżeczki, ssaki, elektrokoagulacja bipolarna.
Ryzyko wystąpienia powikłań śródoperacyjnych lub pooperacyjnych w chirurgii endoskopowej nosa i zatok nie jest większe od ryzyka powikłań zabiegów klasycznych pod warunkiem, że przeprowadzający je chirurg jest odpowiednio wyszkolony. Powikłania śródoperacyjne i pooperacyjne, towarzyszące zabiegom endoskopowym, związane są z uszkodzeniem przebiegających w tej okolicy naczyń, uszkodzeniem oczodołu lub/i nerwu wzrokowego, otwarciem przedniego dołu czaszki. Są to krwawienia z tętnic sitowych przednich podczas FESS lub tętnicy szyjnej wewnętrznej przy zabiegach w zatoce klinowej, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego jako następstwo uszkodzenia blaszki poziomej kości sitowej, utrata wzroku przemijająca lub trwała w wyniku uszkodzenia nerwu wzrokowego lub zaburzenia widzenia spowodowane uszkodzeniami ściany przyśrodkowej oczodołu lub obrzękiem tkanek oczodołu (podwójne widzenie), łzawienie w przypadku uszkodzenia przewodu nosowo-łzowego. Późnymi powikłaniami pooperacyjnymi mogą być zrosty między małżowiną środkową a przegrodą nosa lub boczną ścianą nosa albo zarośnięcie wytworzonego połączenia doprowadzające do nawrotu dolegliwości i wymagające reoperacji. Ujemną stroną tych zabiegów jest długie gojenie z koniecznością usuwania skrzepów, śluzu, nadmiernie rozwijającej się ziarniny podczas regularnych badań endoskopowych – nawet do kilkunastu tygodni po zabiegu.
Korzyści z zabiegów endoskopowych wynikają z możliwości odtworzenia prawidłowych warunków anatomicznych w nosie i zatokach przywracających właściwy drenaż i wentylację zatok, bezpieczne dotarcie do zmian patologicznych pod kontrolą wzroku, uniknięcie zewnętrznych cięć skóry i błon śluzowych, uniknięcie zakładania tamponady po zabiegu, skrócenie czasu hospitalizacji.

dr n. med. Marzena Jaworska
specjalista otolaryngolog

dr. n. med. Krzysztof Preś
specjalista otolaryngolog

P i ś m i e n n i c t w o:
     Bogusławska-Staniaszczyk R., Krzeski A., Samoliński B., Przydatność badań tomograficzno-komputerowych dla celów endoskopowej chirurgii nosa i zatok przynosowych, Otolaryngol. Pol., 1994, 47, Suppl., 17, 63–75.
     Kennedy D. W., Zinereich S. J., Johns M. E., Functional Endoscopic Sinus Surgery, (w:) The priniles and Practice of Rhinology, red. Joseph L. Goldman, John Wiley & Sons Inc., 1987, 879–902.
     Krzeski A., Chirurgia endoskopowa zatok przynosowych, Otolaryngol. Pol., 1994, 47, Suppl., 17, 83–91.
     Krzeski A., Goździk-Żołnierkiewicz T., Rola sitowia przedniego w patogenezie zapaleń zatok przynosowych, Otolaryngol. Pol., 1994, 47, Suppl., 17, 76–82.
     Postępy w diagnostyce i leczeniu chorób nosa i zatok przynosowych, red. A. Ligęziński, Medycyna Praktyczna, Kraków 1998.